临床报告撰写

临床文档为什么难写对

同一套「写报告」在不同场景里约束完全不同：期刊病例要过 CARE 清单和去标识化；放射、病理、检验报告各有固定章节与术语（如 ACR lexicon、CAP 概要式报告）；试验侧则要区分 SAE 时限、ICH-E3 的 CSR 骨架，以及方案偏离的分级记录。任何一类文档若缺字段、因果叙述不清或隐私处理不当，都会直接影响发表、签发、监管提交或护理连续性。

技能如何组织输出

本技能按四类文档拆开工作流与模板要点：

• 期刊病例报告：从标题、结构化摘要、时间线、诊断评估到讨论与知情同意，按 CARE 逐项对齐；强调 18 项 HIPAA 标识符的处理与期刊格式差异。
• 诊断报告：放射（指征、技术、比较、发现、印象）、病理（大体/镜下/分期切缘）、实验室（参考范围、危急值通知）的标准结构。
• 临床试验：SAE 的严重性定义、因果性与预期性、监管时间表；CSR 按 ICH-E3 主要章节组织；方案偏离的记录与 CAPA。
• 患者文书：SOAP、入院 H&P、出院小结的必填要素与记录习惯（含联合委员会禁用的缩写）。

文档质量侧提供完整性、准确性、及时性与合规的验证思路，并指向 references/ 与 assets/ 中的指南与模板。技能还要求每份临床报告至少一张由 scientific-schematics 生成的示意图（如病例时间线、CONSORT 流程图），输出约定保存到 figures/。

边界与注意点

技能提供结构与合规检查清单，不能替代临床判断、签发医师责任或机构 IRB/隐私官的最终审批。涉及真实患者数据时，须在本机构政策下完成授权与去标识化；危急值与 SAE 的法定上报时限以当地法规与方案为准，模板不能代替实际操作。