Darwin 恶性肿瘤重疾理赔审核

要解决的问题

恶性肿瘤重疾理赔中，病理报告、ICD 编码、肿瘤分期、新旧定义和等待期经常交叉，审核人员需要快速判断案件是否达到“恶性肿瘤-重度”给付标准。常见难点包括：无组织病理的肝癌、甲状腺癌细针穿刺、神经内分泌肿瘤分级、交界性肿瘤编码变化、霍奇金淋巴瘤分期、上皮内瘤变与早期癌边界，以及确诊日期跨等待期时的争议处理。

技能如何工作

该技能将行业理赔实务规则转成结构化审核路径。核心能力包括：

• 七步审核流程：从合同有效性、当事人资格、材料完整性，到调查、二核、协议与特殊审批。
• 证据优先级：优先使用组织病理报告、ICD-O-3 编码、ICD-10 编码、诊断表述和综合临床材料；编码冲突时以 ICD-O-3 为准。
• 特定瘤种规则：覆盖肝癌无病理替代方案、甲状腺癌 TNM 分期、皮肤癌、神经内分泌肿瘤、交界性肿瘤、星形细胞瘤、淋巴瘤和上皮内瘤变。
• 新旧规范差异：对比 2020 年修订前后的定义变化，如甲状腺癌轻症化、神经内分泌肿瘤分级给付、转移性皮肤癌纳入等。
• 交互式追问：先确认案件背景，再按疾病类型进入专属追问，最后输出结构化结论，避免直接给出未经验证的判断。

适用边界

该技能适合理赔初审、核赔辅助、规则比对和争议焦点梳理，不替代保险合同条款、公司核赔政策和完整调查结论。具体案件仍需结合保单、病理原文、影像资料、保全记录、调查结论和经手医生意见综合判断。案例检索结果只能作为参考，不应直接作为赔付依据。