何药师医保药品审核规则

医保审核痛点

医保结算前，人工核对医嘱、病历、医保目录和审核规则时，很容易把超适应症、重复收费、分解收费、超限用药、耗材滥用、不合理诊疗等问题漏掉。原始材料常常是 PDF、Word 或图片附件，诊断、ICD 编码、DRG 分组、限定支付范围、收费标准分散在不同字段里，逐项比对成本高，且很难统一问题级别和整改口径。

技能如何工作

该技能将审核流程拆成可落地的工程步骤：先维护 references/medical_catalog.json 药品、耗材和诊疗项目目录；再用 references/audit_rules.json 保存标准化审核规则；随后解析上传病历，提取病历号、诊断、ICD-10、手术操作、住院费用、医嘱明细和 DRG 分组码；接着执行规则匹配，识别超适应症用药、重复收费、超限用药、耗材滥用、DRG 分组错误、ICD 编码错误等问题；最后生成 Excel 问题列表和 Word 分析报告，输出涉及项目、问题描述、严重级别和处理建议。

适用边界

它更适合医保结算前预审、科室自查和典型案例复盘，不替代医保经办机构终审或法律认定。图片 OCR 与 PDF 结构化提取仍可能需要人工复核关键信息，医保目录和规则也应按地区、年度和目录调整周期定期更新。