疾病工伤医保防护盾

问题：医保和工伤信息太分散

生病变、受工伤时，最麻烦的不是"能不能报"，而是不知道规则分散在医保、人社、工伤三个体系里，窗口口径还不一样。比如异地住院能不能直接结算、门慢门特要不要单独认定、下班路上摔伤算不算工伤，这些规则互相交叉，靠自己拼信息很容易漏掉关键步骤。

这个技能解决的是"信息检索+流程编排"的问题：把分散的政策口径收进一个结构化流程里，按时间线告诉你每一步该做什么。

核心能力与关键步骤

技能内置了一个 CW-21-疾病工伤防护流程，按 D+0 到 D+30 的时间线推进：

• D+0：确认就诊地与参保地，判断是否需要异地就医备案
• D+1：通过国家医保 APP 或参保地窗口办理异地备案，确保直接结算
• D+3：门慢门特认定（如适用），绑定定点医院与长处方
• D+7：涉工伤场景下固定证据、报工伤、申请劳动能力鉴定
• D+30：复核报销到账与津贴发放，留存结算单与凭证

另外内置了 MED 板块风险闸门，按 L0/L1/L2 三级分档。L0 是自助可办的事项，L1 是尽快处理的事项，L2 是必须转人工或官方渠道的事项——命中 L2 时会直接给出官方渠道，而不是让你自己判断。

覆盖的核心场景包括：

• 门诊/住院报销的起付线、比例与封顶线，区分在职/退休、本地/异地
• 异地就医备案与直接结算
• 门诊慢特病病种认定与报销倾斜
• 生育津贴计算（单位上年度月均工资÷30×产假天数）
• 工伤认定情形与待遇项目
• 手工报销的材料清单与时限

适用边界与注意点

技能输出的是政策信息整理与流程指引，不构成法律意见，也不替代政务窗口审核与专业律师判断。涉及金额争议、诉讼时效、重大权益处分的事项，请务必咨询 12333（人社）、12348（法律援助）或执业律师。

各地医保口径会随时间调整，技能给出的报销比例、起付线等数据需要以当地主管部门的最新核定为准。关键信息缺失时，技能会明确标注"结论不确定"，不会替你臆测。