技能介绍

要解决的理赔困境

保险代理人常被推到理赔一线：客户拿着一叠病历和保单问“这能赔吗？按哪个病种赔？被拒了怎么办？”代理人不是精算师也不是律师，面对条款里等待期、免责条款、重疾量化标准（如急性心梗六项指标、脑中风180天恢复期）往往无从下手。病种俗称与国标诊断的映射断裂，条款与社保、商保衔接逻辑混乱，拒赔后缺乏可核实的判例佐证，导致沟通低效甚至误导客户。

技能如何工作：四种模式与关键步骤

claims-assist 定位为“半个理赔员+半个律师”，通过四种模式自动判别并执行：

A. 可赔性分析（主战场）：输入产品与病情（文本或图片）后，按五步法执行：归集产品条款/病情事实/保单状态三要素 → 条款比对排除免责、等待期 → 病种比对国标与量化标准 → 证据链评估 → 输出五档参考结论卡（如“倾向可赔”“证据不足”等）。调用 claimability-engine、disease-mapping、critical-illness-definitions。
B. 病种速查：仅给病名或诊断，快速返回国标名、ICD编码、常见可赔险种及达标条件。
C. 拒赔/纠纷协助：分析拒赔通知，通过 precedent-catalog 检索裁判文书网判例，评估拒赔理由成立性，并按需生成申诉函、复核申请、投诉函。
D. 理赔流程指引：提供全流程、材料清单、时效与报案渠道。

支持图片输入（病历、拒赔通知书等），通过读取工具提取关键信息。涉及具体产品条款、最新政策或医学标准时，自动启动 wechat-eco-search 三线调研，不凭记忆。

边界与合规红线

所有输出仅作理赔协助参考，不构成赔付承诺，最终以保险公司核定或司法裁判为准。 这是红线 #0，每张结论卡、每份文书必须标注。技能拒绝一切伪造材料、隐瞒告知等骗保请求，并提示法律后果。涉及诉讼时须提示转执业律师，判例仅作规则类比。医学定义、ICD编码、法条和判例均来自可核实权威源（authority-sources.md），不编造。若信息不全，会明确告知“基于所给信息判断”。