技能介绍

理赔流程中的断点与痛点

在传统的保险理赔业务中，报案登记、材料审核、医疗审查等环节往往分散在不同的业务系统中。理赔人员需要在 claims-system 与 policy-system 之间频繁切换核对保单状态与重复报案；面对海量的发票、病历和费用清单，人工分类与一致性校验不仅耗时，还容易因疲劳导致疏漏。此外，医疗审核涉及复杂的医保目录与药品适应症匹配，跨系统数据缺失时的降级处理若无明确规范，极易引发合规风险。

核心能力与工作流

该技能将理赔专家的经验沉淀为 8 个可调度的模块，覆盖从报案受理到结案沟通的完整生命周期：

报案与登记：自动提取保单与事故要素，调用 MCP 工具核验保单有效性并检测重复报案，生成标准化案件编号（如 CLM-YYYYMMDD-XXXXX）。
材料智能分析：采用“前置解析+按需复用”架构。先通过 OCR 将多图推理为结构化的 analysis_result.json，后续分类、完整性检查等步骤直接复用结果，大幅降低 Token 消耗。
医疗审核：对费用项进行逐项合理性审查。当检测到自费药占比过高（≥30%）或耗材占比异常（≥40%）时，自动从基础模式升级至严格模式，输出带依据的核减建议。
责任与欺诈检测：结合保单条款进行责任认定，并通过交叉验证识别潜在的欺诈风险。

适用边界与安全约束

需要注意的是，该技能定位为分析框架与参考工具，不包含任何可执行代码，也不会自动执行网络请求或持久化存储用户数据。

输出仅供参考：所有核减建议和理算结果均为辅助性质，最终赔付决定必须由具备资质的核赔专员作出。
降级策略明确：当依赖的 MCP 工具（如 medical-kb 或 policy-system）不可用时，技能会提示用户手动提供信息或暂停流程，并在记录中标注“数据缺失，结论可能不完整”。
严格合规：禁止做出任何赔付承诺，所有敏感信息（如身份证号、银行卡号）在输出前必须脱敏处理。