中文病历结构化

要解决什么问题

医院信息系统里大量病历仍是中文自由文本：入院记录、病程、出院小结、门诊病历，甚至化验单里的叙述性内容。下游要做质控、科研队列、互操作对接或院内数据治理时，需要的是可机读的字段与编码，而不是整段复制粘贴。本技能面向的是临床文档结构化：把叙述性文本拆成患者信息、主诉与现病史、诊断（含 ICD-10）、用药、手术、生命体征与化验结果等实体，并输出符合 FHIR R4 与国标 WS 445-2014 的 JSON。

它不提供诊断或治疗建议，也不替代医生判断；只做抽取与归一化。

技能如何工作

按记录类型做输入校验后，技能按固定协议分步处理：

• 分段与字段映射：覆盖入院记录、病程、出院小结、门诊病历等常见体裁，将内容对齐到 8 类核心字段组（患者、主诉/现病史、既往史、生命体征、诊断、药物医嘱、手术操作、化验结果）。
• 标准资源建模：各字段组对应 FHIR 资源（如 Patient、Condition、Observation、MedicationRequest、Procedure 等），诊断走 ICD-10（GB/T 14396），手术走 ICD-9-CM-3，检验与体征参考 LOINC；用药侧结合 RxNorm 与 NMPA 等映射思路。
• 输出形态：可先给表格预览便于人工扫读，再给出完整 JSON；也可按下游需求偏向 FHIR Bundle 形态，便于对接 EMR 或数据中台。

文档中强调可追溯与置信度：低置信字段应人工复核；预览侧对患者隐私字段默认脱敏。

适用边界与注意点

• 适用输入：已具备可读文本的临床文书（入院/病程/出院/门诊、化验叙述等）。
• 不适用：需要医学结论或用药建议的对话；非临床内容；图片/PDF 无 OCR 文本（应先 OCR 再结构化）。
• 合规预期：结构化结果用于系统集成与数据治理时，仍须遵守院内隐私与审计要求；技能本身不产生外部网络请求，但业务侧对 PHI 的存储与流转需自行管控。