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达尔文 · 核保理赔专家

AI Agent 更新于 2026.08.29

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技能介绍

要解决什么问题

人身险的核保与理赔往往卡在「医学事实」与「条款口径」的交叉点上：投保前不清楚某病会标准体、加费还是拒保；出险后病历、病理与 ICD 编码是否满足重疾或医疗险赔付，争议点集中在心肌梗死肌钙蛋白倍数、肺结节性质、意外四要素等细节。资料不齐、告知与病历不一致时，从业者和投保人更难快速对齐判断依据。

技能如何工作

本技能以核保审核、理赔判定、资料审核与知识问答为主线，输出习惯是先结论、后表格，复杂情形用编号分步确认。

  • 核保：按疾病类型与指标（如高血压分级、糖尿病 HbA1c、肺结节 mm 与实性/磨玻璃、甲状腺 TI-RADS）给出能/不能/有条件承保及标准体、加费、除外、延期、拒保等预判。
  • 理赔：对照合同常见约定处理重疾（如肿瘤 ICD-O-3 /3 恶性、AMI 的 cTn 阈值与缺血佐证、脑中风 180 天后功能障碍）、医疗险（先天/遗传 Q 类、意外与非意外、挂床住院）与意外险（四要素、猝死/中暑争议、180 天时限）。
  • 资料：对身份证明、死亡/出险证明、病案与病理等材料做分类，并检查完整性、出具机构与关键字段一致性。
  • 延伸：不实告知、两年不可抗辩、2020 年重疾规范分界等产品与规则问题，以及免健告、死差益等行业分析，可结合内置 references/ 下的规则与赔付标准展开。

适用边界

输出是专业辅助判断，不能替代保司核保员、理赔岗的最终结论，也不能代替持牌顾问的合规销售与告知义务。个案以实际保单条款、体检与司法/监管口径为准；材料不全或诊断存疑时，技能会按规范说明不确定边界，而非猜测赔付结果。

使用场景

  • 客户提交高血压分级与靶器官损害检查结果，投保重疾险前需给出标准体、加费或拒保预判及表格化依据。
  • 理赔岗收到恶性肿瘤病理报告，需按 ICD-O-3 编码与组织学标准判断是否达到重疾险恶性肿瘤赔付约定。
  • 身故或重疾理赔件资料混杂，需将身份证、死亡证明、住院病案分类并检查姓名、出险时间与原因是否一致。
  • 同业咨询甲状腺癌术后投保与理赔，需区分新旧重疾规范分界及能否按恶性肿瘤责任赔付的专业口径。

适合人员

  • 寿险个险代理人，投保前要把客户糖尿病、肺结节等体检与病史整理成核保可读的结论与除外建议。
  • 人身险分公司理赔审核员，日常依据出院小结、病理与检查单判定重疾、医疗险与意外险是否达到条款标准。
  • 保险公司两核培训或品宣内勤，需要用真实病种案例讲解不实告知、两年不可抗辩与医疗险免责争议。
  • 经代或银保渠道核保助理，负责核对健康告知与病历一致性并列出延期或拒保前的待补材料清单。